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醫保支付方式改革助力公立醫院高質量發展組態路徑研究：基于動態能力模型框架
田佳帥1 高廣穎1 鄧 茜1 張禮亮1 張婧怡1
【摘 要】“十四五”時期，公立醫院醫療服務能力與醫保管理能力成為邁向高質量發展的關鍵。醫保支付方式改革有效地將醫療服務與醫保基金相結合，成為推動高質量發展的重要動力源。為了使公立醫院適應動態復雜的改革環境，作者闡述了醫保支付方式改革的核心內涵，深入分析了公立醫院改革過程中的機遇與挑戰。從動態能力與組態視角，融合青島試點地區實踐探索，深入分析醫保支付方式助力公立醫院高質量發展的路徑框架。
【關鍵詞】醫保支付 支付方式 高質量發展 動態能力
醫保DRG付費改革下某三甲醫院分級診療下沉病組路徑初探與思考
賈曉倩① 王 珩①② 蔣心梅② 趙允伍② 王曉松②
【摘 要】目的：通過對某三甲醫院醫保DRG付費下的現行病種進行分析，初步探索基礎病常見病病組下沉路徑，助推區域分級診療的建設，以更好適應醫保支付方式改革時代的全面到來。方法：通過對DRG病組分組權重RW值聚類分析，確定醫院病種的基本區間，結合病組超支結余情況、平均住院時間變異系數、平均醫療費用變異系數、標化時間消耗指數、標化費用消耗指數、標化西藥費用消耗指數、標化中成藥費用消耗指數、標化材料費用消耗指數、標化檢查費用消耗指數、有無主手術、合并癥并發癥情況、人均自付比、參保人來源地等指標探索醫院病種下沉路徑，并進行實證分析。結果：初步探索結果基本吻合醫院現行病種發展情況，醫院整體收治病例以0.5≤RW＜2為主，RW＜0.5和RW≥2病組較少；建議針對低權重高費用高指標病種進行合理下沉或轉為日間診療，適當收治中低權重低費用低指標病種，重點發展高權重低費用低指標病種，著力改善高權重高費用高指標病種或進行適當地上轉。結論：未來病組下沉路徑有待進一步修改完善，醫院收治病組結構應逐步優化，同時注重專科、門診診療和強基層建設等，三級醫院對疑難雜癥醫療定位有待進一步落實，進一步推進DRG付費改革下分級診療工作的發展與突破。
【關鍵詞】醫保支付 支付方式 分級診療 病組下沉 下沉路徑
國內外互聯網醫療服務定價與醫保支付政策對比分析
丁甜甜① 錢愛兵① 談在祥②
【摘 要】闡述國內互聯網醫療發展的政策支持基礎、互聯網醫療服務價格政策沿革與現狀，分析互聯網醫療醫保支付存在的問題。介紹美國在互聯網醫療服務定價及醫保支付領域的主要做法和經驗。在此基礎上，提出明確互聯網醫療服務項目及定價機制、完善互聯網醫療服務醫保報銷范圍及模式、優化老年人的慢性病醫療保險制度、健全外部支持體系，加強監管能力的建議，以期為互聯網醫療保險服務及互聯網醫療服務發展提供決策支持。
【關鍵詞】互聯網醫療 醫療服務 價格制定 醫療保險支付
激勵約束機制視角下社會力量參與公立醫院醫保基金使用監管探析
劉開瑩① 鄧 勇①
【摘 要】目的：激勵社會力量參與公立醫院醫保基金使用監管。方法：通過案例分析、文獻研究以及國內外實踐情況對比等方法，探究社會力量參與公立醫院醫保基金使用監管的現狀、問題及完善路徑。結果：社會力量參與公立醫院醫保基金使用監管對保障醫保基金合法合理使用具有積極作用，但仍處于初級階段，目前在實踐中還存在立法不完備、主要相關主體有不足等諸多問題。結論：應當借鑒相關經驗，引入激勵約束機制來完善社會力量參與公立醫院醫保基金使用監管。一方面，要構建完備的法律體系，推進政府放權，促進社會力量提升監管能力，提高信息公開程度；另一方面，要明確相關立法規范事項，多舉措開展好相應行政管理工作，推動社會力量自我治理。
【關鍵詞】社會力量 醫保監管 公立醫院 醫保基金 激勵約束
醫保支付方式按病種分值付費研究進展
賈曉倩① 王 珩①② 蔣心梅② 趙允伍② 王曉松②
【摘 要】目的：梳理分析國內醫保基于大數據的病種分值付費（DIP）改革研究與實施現狀、對醫保患三方利益主體的影響情況以及現存問題，為進一步完善與推廣按病種分值付費方式提供思路。方法：計算機檢索Web of Science、PubMed、中國知網、萬方和維普數據庫中DIP付費方式相關研究，對文獻進行分析。結果：按病種分值付費作為本土特色的原創醫保支付方式，目前研究仍處于探索階段,國內發文數量逐年遞增，國外則聚焦于按疾病診斷相關分組付費（DRG）研究。此外，國內先行地區在DIP實際付費中積累了一定經驗，但DIP對醫保患三方都帶來一定利弊影響，有待在實踐中進一步完善與發展。結論：加強學科建設，擴大國際影響力；健全按病種分值付費機制，進一步完善細分病種標準；實地調研評估各地DIP運行情況，初步探索總結DIP付費實踐經驗；借鑒地方經驗，探索中西醫協同發展道路；推行全面預算管理，踐行事前、事中和事后審核理念等。
【關鍵詞】醫保支付 支付方式 按病種分值付費
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