按人頭總額預付下醫共體內醫務人員縱向協作研究
胡曉梅① 陳迎春②③ 譚 敏②③
【摘 要】目的：探索按人頭總額預付實施下醫共體內部各級醫務人員縱向協作關系，提出相關政策建議。方法：以云南省X縣醫共體內縣鄉醫務人員為研究對象，運用PINCOM框架，分析按人頭總額預付下醫共體內縣鄉醫務人員協作現狀。結果：按人頭總額預付下X縣醫共體內各級醫院領導對縣鄉協作重視程度高、醫務人員協作意愿較高以及協作相關業務規范得以建立，且鄉級醫務人員協作意愿顯著高于縣級醫務人員（t=-3.079，P=0.003），但縣鄉醫務人員存在彼此內在認同不足、缺乏有效交流機制以及協作的內在激勵。結論：加強教育宣傳與基層能力建設，促進內在認同、創新協作模式、建立交流機制、改革薪酬績效制度，形成合理有效激勵是促進按人頭總額預付下醫共體內醫務人員縱向協作的關鍵。
【關鍵詞】PINCOM模型 按人頭總額預付 醫共體 醫務人員 縱向協作
差異化醫保報銷政策對患者就醫行為引導作用研究
田懷谷① 劉曉彩② 汪文新② 陳 蕓①
【摘 要】分級診療體系建設作為醫療衛生體制改革的關鍵一環，與差異化醫保報銷政策相互作用、相輔相成。事實證明，差異化醫保報銷政策在刺激居民醫療需求行為、引導患者就醫流向方面有一定效果，但不同病種、年齡、城鄉之間的作用效果存在差異。究其原因，醫療服務的剛需性、患者的就醫慣性、城鄉基層醫療機構的薄弱性同樣影響患者就醫流向，限制了差異化醫保報銷政策的引導作用。為更好地發揮這一政策對分級診療體系的推進作用，引導患者形成合理的就醫行為，需增強政策宣傳、提高居民對醫保政策的理解與執行及形成適度醫療的健康觀念。同時，引導優質醫療資源下沉以提升城鄉基層醫療機構首診率，建立醫療機構利益共同體以減少各級醫療機構間利益紛爭。
【關鍵詞】差異化 醫保報銷 分級診療 就醫行為 適度醫療 醫療保險
江蘇省社會醫療保險監管成效與困境研究
詹長春1 華曉玲1
【摘 要】目的：在當前國家對醫保不合規行為保持嚴厲監管態勢下，分析監管取得的成效及面臨的困境。方法：通過訪談法和問卷調查法獲得相關資料數據，隨后進行描述性統計分析。結果：樣本地區在監管流程、監管手段、監管重點以及追回資金等方面取得了較好的成效，但也面臨著智能監控系統與臨床實際銜接不暢、稽查依據標準不統一、部門聯動動力不足、社會力量未能充分發揮作用等困境。結論：強化頂層設計、完善智能監控系統、建立激勵與約束制度、營造良好氛圍等可有效克服現實困境，從而提升醫保監管效率和效果。
【關鍵詞】社會醫療保險 醫保監管 合規性
