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【關鍵詞】三級醫院 住院病歷 書寫質量
【摘 要】目的：針對醫院病歷書寫中存在的問題,提出改進的方法。方法：統計山東大學齊魯醫院2009-2010年出院病歷117732份，檢查人員按照科室10%的出院人數當月抽查，合計抽查11771份病歷，其中手術科室抽查6026份、非手術科室抽查5745份。評審標準及依據為衛生部頒發的《醫療機構病歷書寫規范》、《山東省醫療護理文書書寫規范》和《山東大學齊魯醫院住院病歷質量評估標準》。結果：手術科室與非手術科室出現“患者首頁基本信息的項目填寫不全”為最多，分別占到5.22%和4.60%，“報告單、檢查單粘貼不規范、不整齊或缺標記”、“病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）”是最常見而又容易被忽視的項目。結論：提高病歷書寫質量，應建立健全醫院“三級”質控體系；注意環節質量檢查，加強與臨床業務科室的溝通反饋；抓好住院醫師及新入院職工、研究生、進修生崗前培訓；加強終末質量監督檢查，明確質量評分標準，加大獎罰力度。
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