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編者按：江蘇省海安縣人民醫院,在新醫改中不斷創新管理，走內涵建設道路，實施先進的醫療管理制度；加強經濟管理；注重成本管理和績效管理；同時實施了精細化管理。各項管理成效卓著，使醫院實現了跨越式大發展。在新醫改以縣級醫院為突破口和重點的形勢下，他們的實踐為縣醫院改革提供了寶貴經驗，值得學習和借鑒。
海安縣人民醫院1950年建院，醫院編制床位800張，實際開放床位1000張，醫院占地面積9.8萬平方米，總建筑面積10.2萬平方米，固定資產總額4.2億元，凈資產6億元。醫院現有職工950人。開設20多個臨床科室和10多個醫技科室，市級重點專科10個。2003年成為南通大學附屬海安醫院。醫院先后被評為省十佳醫院、省衛生系統先進集體、全國衛生系統先進集體。2012年5月份被江蘇省衛生廳正式確認為三級醫院，醫院事業實現了跨越式發展。
1 實行主診醫師負責制
醫院長期以來實行院科兩級負責制，在管理上以科主任為核心，以護理單元為會計主體，采用科室成本核算，在分配上科主任有分配自主權，院里只分配給科主任任務。科副主任和其他高級職稱人員一律由科主任領導，這樣就有許多與科主任能力相差無幾的主任醫師的積極性難以得到充分的發揮，不能形成競爭態勢。在分配上以護理單元為主體，不能突出醫師在診療中的主體地位，醫護之間常因績效分配差異存在矛盾。在成本的歸集上因為醫師的行為與經濟關系不大，因而在各種材料消耗和設備的利用上，在衛生資源的占用上顯得無序，浪費現象嚴重。為了規避以上矛盾，進一步深化醫院改革，醫院從2003年開始實行病人選擇醫生，為病人提供優質、高效、低耗的醫療服務，在醫院內部創造一個滾動發展的競爭環境。通過幾年努力，我們對Attending負責制（主診醫師負責制）這種全新的醫療管理模式進行了一些實踐和探索，取得了一定的成效。
Attending負責制也叫治療小組負責制，主診醫師負責制等。它是在科主任的領導下，由3個層次的人員即Attending（主診醫師）、Fellow（副主診醫師）、Resident（住院醫師）組成的醫療小組，為病人提供全程優質服務的臨床醫療制度，實質上相當于劃小核算單位，其會計主體是經治小組（主診小組）。在醫院的管理模式上發生了重大的轉變，一個科室可以分成若干個主診小組。主診醫師崗位及崗位數由醫院專家委員會確定。主診醫師實行競爭上崗，每兩年認定一次。主診醫師如未選聘到下級醫生，則取消主診醫師資格。在分配上，用直接明確的分配方式，運用計算機把全體醫師工作量、醫療質量、工作效率等制定標準，折算成分數進行統計，按照主診組統計積分，實施考核分配。
Attending負責制的優點：一是改變了衛生資源壟斷，使床位成為共享的醫療資源。“病人選醫生”只有讓病人擁有選擇權后主診醫師負責制才能實現。以往是科主任分配病員和床位，一般來說一個小組固定擁有一部分床位，如果另一個小組的病人多的話就得向該小組借床。主診醫師負責制實施以后，床位圍著病人轉，徹底改變了醫生對衛生資源的壟斷，使醫院內床位成為真正可以共享的資源。高水平的醫生會得到大量病人的選擇，醫生之間形成強烈的競爭態勢，調動了醫生的積極性。二是醫療的連續性，治療的及時性得到了充分的保證。主診組要獲得長遠利益，就必須在醫療質量、服務質量上下功夫，主診醫師負責制規定了主診醫師對病員24小時全方位的服務。實施患者門診、住院、手術、會診、出院后隨訪等一系列醫療活動，從實際行動上落實了 “一切以病人為中心”的管理原則。三是成本效率得到進一步加強。主診醫師負責制的實施，醫院的核算體系發生了根本性的變化，有一個診療組就有一個核算體系。每個主診醫師都要關心本組的經濟運行情況，業務收入、成本消耗、人員結構、人員經費、績效工資分配等等，在管理上做到了“扁平化”。Attending負責制，符合市場理論，達到了責、權、利的統一，責任明確，利益主客體達到了一致。本來醫院只有醫院管理層在講效率、講成本，而Attending負責制實施以后，出現了所有的主診醫師都“講成本、講效率”。Attending負責制實際上也是責任前移，扁平管理的勝利，符合現代管理模式的需要。四是床位周轉快，利用率提高。因為核算主體的改變，護理單元可以接受其有能力護理的所有病員，因而醫生可以根據病人、病床和護士的情況收治病人。如果甲病區病床全滿，乙病區有空床，則醫生完全可以把病人收到乙病區，而在核算上仍然計算在原來醫生的診療組。這樣在全院范圍內可以使醫療資源得到充分利用。五是科主任的作用得到進一步的強化。Attending負責，僅僅是一種責任落實，而科主任才是真正的責任者，科主任的責任是質量維持的責任、發展的責任、團隊的責任、經營的責任、協調的責任，這就要求科主任投入更多的精力，抓好科室目標、計劃的制定、抓好規章制度建設和管理、抓好人員管理、抓好醫療質量管理、抓好科室的技術發展、抓好科室環境的建設、抓好科室醫療服務、抓好行風和職業道德建設。因此，實施了主診醫師負責制后，強化了科主任的作用。六是醫師的責任感增強。Attending負責制的優點是解放了生產力，使個人的潛能得到充分的發揮，各類人員責任明確，積極性充分調動起來，進一步保障醫療安全，病人滿意度提高。
Attending負責制的不足是診療組之間合作性差，可能因利益驅動職能，少數存在過度醫療服務行為。Attending負責制也不可能一躊而就，只有在探索中前進，并不斷完善，才能尋求醫院發展的新途徑。
2 完善崗位績效考核
為進一步完善內部運行機制改革，充分調動廣大職工的積極性，加快推進三級醫院建設，提高醫院綜合實力。根據省、市、縣有關文件精神，使全院干部職工積極參與醫療改革，保證醫院的社會效益、經濟效益、職工利益達到最大化，在近十年實施辦法和逐年調整方案的基礎上，將綜合考核項目與分配要素緊密結合為一體。
2.1 確定人均績效系數
首先確定四類科室中各類科室的人均績效工資水平、系數以及科室與科室間的人均績效工資水平及系數。所謂四類科室，主要包括臨床、醫技、醫輔、職能這四種類型的科室，我們根據人員構成、技術難度、風險程度、歷史因素等情況，本著先臨床、后醫技、再醫輔及職能科室的原則，同時結合實際情況由高至低確定四類科室人均績效工資及比例系數排序。
其次，確定各類及各科室績效工資總額。根據全院績效工資總額、科室人均、科室間人均系數、科室人數可以計算出每個科室獎金總額。計算公式：
各類科室績效工資總額＝全院績效工資總額×各類科室系數×各類科室數。
各個科室績效工資總額＝各類科室績效工資總額×科室間人均系數×科室人數。
各個科室應發人均數＝各科室績效工資總額÷科室人數
科室績效工資=應發人均績效工資標準×指標完成情況×人數
第三，確定月實際人均績效工資標準。需要指出的是，應發數不等于實發數，需要經過績效考核的修正來確定實發數。
2.2 細化績效考核內容
我們的科室績效考核是以平衡記分卡為基礎，從財務、內部流程、顧客、學習與成長這4個維度進行衡量，每個維度選取正向及反向關鍵指標（共8個方面）。以臨床科室為例，其財務維度指標為經濟效率與病人負擔，顧客維度指標為病人信任度與零缺陷管理，內部流程維度指標為服務效率與服務質量，學習與成長維度指標為科研技術與員工成長。
在指標的選取過程中，我們從服務效率、服務質量、經濟效率等綜合指標，科學、合理地考核科室工作績效并實施績效分配。確定關鍵績效指標原則要實現醫院的發展及管理目標，滿足政府、社會對醫療機構的要求。既體現綜合質量考核情況，又體現管理控制的重點。每年結合年度工作重點可作適當調整。
3 積極推行評聘分開
為進一步深化人事制度改革，加快推進崗位管理和聘用制度，實現人事管理的科學化、規范化和制度化，對各科室高、中級專業技術崗位設置作重新調整，實行評聘分開管理。
3.1 科學界定崗位設置
科學合理設置醫院崗位,涉及面廣，情況復雜，政策性強，事關醫院職工的切身利益及醫院的改革、發展與穩定。崗位設置要考慮到醫院實際情況的變化以及職工的可承受度，需要經過實踐的反復檢驗和不斷完善，在充分學習相關文件和其他醫院經驗的基礎上,重點了解在職職工任職、獲獎以及專業技術人員學術成果等方面的情況。既要重視醫院當前實際情況，更要立足醫院的長遠發展，按照相關政策要求，制訂出科學合理的崗位任職條件和各科室的崗位職數。
3.2 嚴格執行聘用條件
專業技術人員取得任職資格后首次被聘用嚴格按照醫院崗位設置及相關文件執行，在科室有崗的情況下考核后擇優聘用。取得資格后3年內因科室崗位限制未被聘用者，任期內符合一定條件可參加全院調配的崗位競聘，專業技術人員原聘期已滿，醫院按原職稱崗位繼續聘用。專業技術人員任期內技術水平、業務能力、履行崗位職責情況經考核稱職者方可續聘。
3.3 實行優聘、緩聘和低聘
優聘既擬聘高級、中級職稱者任期內具備一定條件的可不受科室崗位限制聘用，緩聘即專業技術人員暫不聘用到現職稱崗位；低聘即對專業技術人員低于原職稱崗位的聘用。任期內有以下情況之一者，視情節予以緩聘和低聘1年或1年以上: 發生一級、二級醫療事故負主要責任或全責、嚴重責任差錯或重大醫療糾紛的直接責任人；違反醫院規章制度情節嚴重的；受警告及以上處分的；年度考核基本合格及以下的；任期內病、事假累計6個月或一年內病、事假累計60天以上；考勤有脫崗、空崗、曠工記錄；未完成規定的繼續醫學教育學分；在各項檢查、評比、競賽活動中拒絕、推諉或成績較差。
4 實施精細化管理
從上世紀80年代開始,我國的公立醫院開始執行差額撥款事業單位的管理模式,開始走上自我發展之路。高額醫療成本的訴求迫使醫院院長們開始了對醫院的成本核算和經濟運營的管理,但這是一種粗放的管理,始終沒有一套成型的標準和理論可遵循,使得醫院在精細化管理的道路上步履維艱,醫療成本居高不下。作為院長，只有把基本的管理做好做實，才能在醫療市場中提供高品質的醫療服務，從根本上降低醫院運行成本，降低患者醫療費用，提高工作效率，增加醫院收益。
4.1 嚴格實行招標采購制
所有總價1000元以上物資均實行招標采購；所有10000元以上設備均實施政府采購；所有1000元以下物資實行二人詢價采購；各種材料物資及藥品招標采購率達95%以上，設備完好率達100%；實行藥品費率、科室材料消耗月考核制、各科室建立臺賬；實行耗材使用登記制。藥品、耗材每月進行盤點，確保賬物相符。
4.2 嚴格執行物價政策
認真對照物價收費標準及調價文件，及時給予調整，做到不多收，不亂收，不少收；藥品實行順加銷售，每年讓利人民群眾1500～2000萬元；真正讓人民群眾得到實惠；對3966個收費項目加上藥品共計7000個收費項目嚴格進行監控。
4.3 加強經濟運行管理
加強財務分析，對各種設備、藥品嚴格按照先入庫驗收，使用合格后再付款。落實“三重一大”制度，做到合理統籌資金搞好經營運作，努力降低成本。加強資金運作管理，年初編制預算計劃，做到合理統籌資金搞好經營運作，努力降低成本。
4.4 全面推行院務公開
通過口頭、書面、會議專欄、報紙、網站、文件、櫥窗、顯示屏、咨詢臺、意見窗等多種形式進行公開。公開的主要內容包括藥品、檢查、治療手術等項目的公示以及病員出院一日清單；對基建項目、儀器設備項目、后勤物資以及耗材，實行招標采購，結果公示；醫院的重大決策，經職代會審議通過；對職工考核結果、評先、職稱晉升進行公示，獲“全國院務公開示范點”稱號。
4.5 加強三類物資管理
對三類后勤物資施行定額定量管理，每年7月份核定一次領用定額定量標準，將核定的定額定量劃撥在記賬卡上，平時領用或下送均憑記賬卡發放，每發生一筆減少一筆，直至用完為止，節約的定額不轉入下年度。各科室節約的三類后勤物資、衛生耗材，醫院將給予適當獎勵。同時設立管理考核獎，三類后勤物資管理工作作為年終考核科主任、護士長一項內容，近10年來收治病人數上升了4倍，但三類物資的費用上升有限。通過三類物資定額定量管理，大大降低了成本，提高了效率。
通過加強醫院內部運行管理，使病人享受到了較好的醫療服務，不同程度地緩解了“看病難、看病貴”問題，較好地調動起了醫務人員的工作積極性。十年來，醫院的就醫環境、診療設備、技術水平、醫療質量、醫療服務、智能化水平等得到全面升級，建筑面積增加7.6萬平方米，占地面積增加2萬平方米，醫院門診工作量由21.9 萬人次，增加到31.5萬人次，收治病人數由1.03萬人次，增加到3.2萬人次，實際開放床位由320張增加到1000張，醫院固定資產累計增長6.3倍；醫院凈資產累計增長7.1倍，成為南通市首家升格為三級醫院的縣級醫院，醫院品牌得到進一步提升。
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